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    專家發聲

    年輕房室傳導阻滯患者的病因及其趨勢:一項為期20年的全國性研究
    2022-09-04 來源:YFCMF 2387 155

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    研究背景:

            房室傳導阻滯(AVB)是最常見的起搏器植入指征。在丹麥,所有首次植入起搏器的患者中約一半因此病植入起搏器。AVB的發病率伴隨年齡增加,特發性及衰老相關的傳導系統纖維化被認為是最常見的病因。一般來說,AVB患者在植入起搏器后預后良好,但在某些情況下,潛在的器質性疾病決定了患者預后。在年輕患者中,除特發性纖維化以外的潛在心臟病可能導致AVB,但相關研究很少。先前的研究表明,未被充分診斷的潛在心臟病可能會使患者發生心力衰竭、快速性心律失常甚至心源性猝死。在本研究中,我們旨在描述以丹麥全國人口為基礎的20年隨訪隊列中50歲以前首次植入起搏器的患者群體的病因特點,并通過檢查資料確定AVB的病因。我們預設在很大一部分患者中,盡管他們年輕,但在植入前并未確定AVB的病因。

    研究方法:    

            為了研究年輕患者群體中AVB的病因,我們納入小于50歲的患者。1996年1月1日至2015年12月31日期間,丹麥所有在50歲之前因AVB接受首次起搏器植入的患者都被納入研究。自1982年起,對所有植入起搏器和植入型心臟自動除顫器的丹麥患者均進行了登記注冊,本研究人群源于該登記。

            起搏器植入的適應癥遵循ESC心臟起搏指南:(i)有癥狀的一度AVB或有癥狀的二度I型AVB。(ii)二度II型AVB或高度AVB。(iii)三度AVB。所有患者的AVB診斷通過心電圖(ECG)、遙測記錄、動態心電圖監測、植入式心電記錄等方式確定。

            病因的定義為:如果AVB被認為是由先天性矯正性大動脈轉位、室間隔缺損、Fallot四聯癥或單心室解剖異常引起,則被登記為先天性AVB;其他病因包括:萊姆病,因為治療引起的傳導阻滯,心肌病,心臟結節病,肌營養不良等;此外,若發現存在與AVB相關的致病基因突變,則被歸因為遺傳性AVB;與急性心肌梗死相關的AVB的情況,被歸因為缺血性心臟??;直立傾斜試驗中誘發的AVB,歸為心臟抑制性反射。與醫療性的希氏束消融有關的AVB,則將其登記為病因。如果患者在心臟手術、酒精間隔消融或射頻消融的手術前有竇性心律而在手術后2周內出現AVB,則無論手術適應癥如何,都歸因為手術并發癥。只有手術前發生AVB時,才將心內膜炎歸為病因。

            統計分析中連續變量表示為中位數(四分位距),二分變量表示為數字(比例)。使用χ2檢驗或Mann-Whitney U檢驗進行比較。泊松回歸用于檢驗時間趨勢。對于時間趨勢的分析中調整了丹麥每年<50歲的居民數量。對計數<30的變量不分析時間趨勢。P值<0.05被認為具有統計學意義。

    研究結果:

            從丹麥起搏器和ICD登記處查找到1242名患者在50歲之前因AVB而接受首次起搏器植入。這相當于在整個研究期間,<50歲的每百萬居民AVB平均發病率為每年17.7例。按入排標準篩選后,我們將1027名患者納入研究。

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    圖1:本研究流程圖

            首次植入起搏器患者的中位年齡為38歲(四分位距25-45),男性584人(56.9%)。共510名(49.7%)患者AVB的病因確定。在植入起搏器時,已知病因的AVB患者明顯比病因不明的患者年輕,而且他們常無癥狀。大量無癥狀患者出現于心臟手術并發癥[157例中的130例(82.8%)]、先天性AVB[93例中的44例(47.3%)]和射頻消融并發癥[35例中的20例(57.1%)]。此外,在已知病因的患者中,心房顫動或撲動和心力衰竭更為常見。

            AVB的病因如圖2所示,最常見的是心臟手術并發癥[n=157(15.3%)]、先天性AVB[n?=93(9.1%)]和心臟抑制性反射[n?=52(5.1%)]。在517例(50.3%)病例中,AVB的病因尚不明確。

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    圖2:AVB病因分布

            研究人群的年齡分布如圖3所示。4歲以下兒童的病例數相對較多。5-14歲兒童的病例數較少,而從15歲開始,病例數隨著年齡的增長而增加。在幼兒組(0-5歲)中,絕大多數患者(94%)都發現了病因,主要是心臟手術并發癥或先天性AVB。然而,在中年患者(44-49歲)中,只有不到一半的患者(40.8%)發現了病因。

            在研究期間,接受起搏器的患者數量總體增加。其中,未確定AVB病因的患者數量隨時間增加,而已確定病因的患者數量沒有顯著變化。

            對AVB病因進行時間趨勢檢驗發現先天性AVB患者數量顯著下降,而以心臟抑制性反射為病因的患者數量顯著增加。未觀察到其余病因的顯著時間變化。

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    圖3:研究人群按年齡分布(組間間隔5歲)

    研究結論:

            在本隊列研究中,只有約一半的50歲以下的首次植入心臟起搏器患者發現了AVB的病因。在研究期間,病因不明的AVB患者數量有所增加。這些發現表明需要更好地研究AVB的病因并改進診療指南。




    心語點評:

            目前已確定可能導致AVB的病因多種多樣。從傳染病到原發性心肌疾病、從醫源性損傷到自身免疫性疾病,因此AVB的診斷篩查必須徹底。特別是某些病因可能對治療有決定性的影響,例如抗生素治療疏螺旋體?。ㄈR姆?。┛杀苊庥谰眯云鸩髦踩?,結節病或有心律失常和心源性猝死相關致病性基因突變的患者應當首先考慮ICD植入。因此建議AVB患者初診時盡可能采集完整的病史和家族史、進行細致的實驗室篩查,包括疏螺旋體病血清學和結節病標志物以及超聲心動圖和心臟MRI。如果懷疑有心臟抑制性反射,則應進行直立傾斜。LMNA和SCN5A基因的突變是AVB的已知遺傳原因之一,必要時需要對有家族史、遺傳史的患者進行分子遺傳學檢測。

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    參考文獻:

    Rudbeck-Resdal J, Christiansen MK, Johansen JB, Nielsen JC, Bundgaard H, Jensen HK. Aetiologies and temporal trends of atrioventricular block in young patients: a 20-year nationwide study. Europace. 2019;21(11):1710-1716.



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