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    專家發聲

    中國結構周2022 | 百折不撓、創新突圍——葛均波院士團隊克服高難度TPVR困境一例
    2022-10-14 來源:YFCMF 2238 117
     

    10月10日,復旦大學附屬中山醫院導管室向全國轉播了一臺高難度的經導管肺動脈瓣置換術,葛均波院士團隊在面臨意料之外的困境時,以病人的福祉為依托,百折不撓、勇于創新,最終突破困境、取得滿意的臨床結果。


    作者:復旦大學附屬中山醫院  張蔚菁 潘文志 周達新

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    2022年10月9日至2022年10月16日,一年一度的中國結構周正如火如荼的開展。來自全國各地的同道們抱著極大的熱忱積極參與,線上討論熱鬧非凡、病例轉播精彩紛呈、理論講課深入淺出。10月10日,復旦大學附屬中山醫院導管室向全國轉播了一臺高難度的經導管肺動脈瓣置換術,葛均波院士團隊在面臨意料之外的困境時,以病人的福祉為依托,百折不撓、勇于創新,最終突破困境、取得滿意的臨床結果。

    患者為18歲男孩,在其11月齡時行法洛四聯癥糾治術,今年7月我院隨訪心超時提示“法四術后:室水平未見殘余分流,右室流出道未見異常,重度肺動脈瓣反流,右房室增大伴室間隔矛盾運動,TAPSE26mm,LVEF60%”。為防止患者右心功能障礙進一步惡化,葛均波院士團隊決定為其行經導管肺動脈瓣置換術。手術由周達新主任、潘文志主任、張蕾醫生、陳莎莎醫生、張蔚菁醫生、李偉醫生、金琳醫生、繆鵬醫生共同完成。

    術前通過肺動脈CTA評估患者肺動脈瓣環直徑為32mm、肺動脈分叉處直徑為35mm、主肺動脈長度為23mm(見圖一)。
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    圖一:肺動脈瓣環直徑32mm,肺動脈分叉處直徑35mm,主肺動脈長度23mm

    術中測量患者基礎主動脈、肺動脈、右心室壓力分別為111/58mmHg、31/4/13mmHg、34/1/6mmHg,通過肺動脈造影,術中測量球囊內徑為32mm(見圖二),選擇36-25mm VENUS-P肺動脈瓣膜,在肺動脈造影指引下逐步打開瓣膜??紤]到患者肺動脈分叉較短,存在瓣膜釋放后移位風險,故選擇高位釋放法(圖三)。但釋放瓣膜后造影提示右肺動脈開口局部被阻擋(圖四),復測患者主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈壓力分別為57/13/25mmHg、55/12/24mmHg、27/7/14mmHg。
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    圖二:術中擴張球囊剛好堵住右室流出道,測量球囊內經為32mm
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    圖三:考慮到患者肺動脈分叉較短,選擇高位釋放法
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    圖四:主肺動脈造影及選擇性右肺動脈造影提示右肺動脈開口局部被阻擋
    葛院士團隊評估后認為,患者右肺動脈因阻擋存在狹窄,且右肺動脈與主肺動脈壓差較大,具有臨床意義,存在解決的必要。先后嘗試Snare圈套瓣架下緣下拉法、雙導管圈套瓣架上緣下拉法,但效果不理想,復測右肺動脈與主肺動脈壓差仍較大,選擇性右肺動脈造影仍存在右肺動脈狹窄。但考慮到患者利益,在安全操作的基礎上,團隊仍未放棄。擬通過將球囊送至右肺動脈開口處擴張,達到下壓瓣膜支架、解除右肺動脈狹窄的效果,考慮到該操作的難點在于球囊無法順暢到達肺瓣上目標位置,決定采用簡略版PASS技術,即通過輔路送Snare至右肺動脈開口,并利用該Snare圈套住主路的Lunder quist導絲,換言之,即通過Lunder quist導絲兩頭發力將三尖瓣-右室流出道-右肺動脈這一扭曲的途徑直線化且增強Lunder quist導絲支撐力,同時,由于Lunder quist導絲在右肺動脈處有附著力,可以避免瓣膜下移過多,如此球囊順利通過瓣膜支架網孔進入右肺動脈,在DSA指引下逐步擴張球囊,成功使人工瓣膜支架向右心室側移位。復查造影提示右肺動脈開口未見明顯阻擋(圖五),復測主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈壓力分別為32/9/19mmHg、32/7/18mmHg、29/7/17mmHg。復查肺動脈主干造影,顯示人工瓣膜啟閉良好,輕微瓣膜反流。最終手術療效顯著、取得令人滿意的結果。
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    圖五:通過PASS技術將球囊送至右肺動脈開口并擴張球囊、完成肺動脈瓣膜支架向心室側移位,復查造影右肺動脈未見明顯阻擋

    肺瓣植入阻擋肺動脈是少見并發癥,本例采用了多種技術,最終完美解決問題,為此類病人處理提供了很好經驗參考。

    想病人所想、急病人所急,團隊經過精密的思考、仔細的操作,在保證安全的基礎上,力求突破困境、通過微創的方式為患者取得最大的臨床獲益。葛均波院士團隊本次高難度TPVR置入稱得上本年度結構周濃墨重彩的一筆。


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